Politerapia racional en epilepsia infantil / Rational polytherapy in infantile epilepsy

Se acepta globalmente que el tratamiento inicial de la epilepsia debe realizarse en monoterapia. Sin embargo, dado que hasta un 30% de los pacientes son refractarios a una o varias monoterapias, es común asociar pautas combinadas de dos o más fármacos antiepilépticos (FAE). En estos supuestos de politerapia, hay que considerar el mecanismo de acción de cada FAE, su espectro, su seguridad, y sus interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. La politerapia racional es un concepto terapéutico basado en la combinación de FAE con mecanismos de acción complementarios que actúan sinérgicamente para maximizar su e cacia y minimizar los potenciales efectos adversos. Para diseñar una buena politerapia racional en epilepsia es básico conocer los distintos mecanismos de acción de cada FAE y analizar la evidencia empírica existente para con cada una de las posibles combinaciones de FAE. Se sugiere que puede ser útil combinar FAE inhibidores de canales de sodio con FAE gabaérgicos, o con FAE con múltiples mecanismos de acción, y evitar aquellas combinaciones que potencien la toxicidad. Sin embargo, existe muy escasa evidencia empírica y clínica respecto a la politerapia racional y sólo está demostrado el sinergismo entre valproato y lamotrigina. La politerapia racional supone una estrategia diseñada para mejorar el balance entre e cacia y tolerabilidad de las distintas combinaciones de FAE. Sin embargo, dada la ausencia de ensayos clínicos en politerapia racional, sólo podemos hacer sugerencias sobre asociaciones de FAE potencialmente útiles o perjudiciales en base a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los diversos FAE implicados.

Abstract It is an accepted fact that antiepileptic treatment must be started with monotherapy, but 30% of patients do not respond to it or to several monotherapies; in that moment an association of two or more antiepileptic drugs (AEDs) is commonly utilized. It is necessary to consider the mechanism of action of each AED, its spectrum, the safety and pharmacodynamic and pharmacokinetic interactions, and to select the association of AEDs in accordance with these factors. Rational polytherapy is a concept that is predicated on the combination of drugs with complementary mechanisms of action that work synergistically to maximize efficacy and minimize the potential for adverse events. Furthermore, rational polytherapy requires a detailed understanding of the mechanisms of action subclasses among available AEDs and an appreciation of the empirical evidence that supports the use of specific combinations. These theoretical foundations suggest a sodium channel inhibitor should be associated with a GABAergic agent or with an AED with multiple mechanisms and that we should avoid the association between AEDs with additional toxicity or that are likely to interact. However, the experimental and clinical evidence in support of rational polytherapy is sparse, with only the combination of sodium valproate and lamotrigine demonstrating synergism. Rational polytherapy is a theoretical approach designed for improving the balance between efficacy and tolerability of several AEDs combinations. However, the absence of clinical trials only allows us to make suggestions about possible bene cial or harmful associations depending on the pharmacodynamic and pharmacokinetic characteristics of AEDs.

Potentially inappropriate medication use in institutionalized older adults according to the Beers Criteria

The need for specific care, coupled with new family arrangements, has contributed to the increasing institutionalization of elderly members. The purpose of this study was to evaluate drug use by institutionalized older adults according to Beers Criteria. This prospective, longitudinal study was conducted in the three non-profit long-stay geriatric care institutions of Campo Grande, in the Central-West region of Brazil. All subjects aged 60 years and above on November 2011 were included and followed until November 2012. Eighteen subjects were excluded and the final sample consisted of 133 individuals aged 60 to 113 years. Overall, 212 medications were used at geriatric care institution A, 532 at B, and 1329 at C. Thirty-four drugs were inappropriately prescribed 89 times at geriatric care institution A (41.98%), 49 prescribed 177 times at B (33.27%), and 91 prescribed 461 times at C (34.68%). Statistical differences in the inappropriate drug use were found between genders (p=0.007). The most commonly used potentially inappropriate medication were first-generation antihistamines (15.34%). There was a high frequency in the use of potentially inappropriate medications which can initiate marked side effects and may compromise the fragile health of institutionalized elderly. Thus, adopting the Beers Criteria in prescribing medication contributes to minimize adverse reactions and drug interactions.

A exigência de cuidados específicos, aliada aos novos arranjos familiares, tem contribuído para a crescente institucionalização dos idosos. O objetivo do presente trabalho foi avaliar o uso de medicamentos por idosos institucionalizados utilizando os Critérios de Beers. Este estudo longitudinal prospectivo foi realizado nas três instituições de longa permanência para idosos de Campo Grande, Centro-Oeste do Brasil. Todos os sujeitos com 60 anos ou mais foram incluídos em Novembro de 2011 e acompanhados até Novembro de 2012. Dezoito idosos foram excluídos, sendo a amostra final composta por 133 sujeitos com idade entre 60 e 113 anos. O total de medicamentos utilizados foi 212 na instituição A, 532 na B e 1329 na C. Foram identificados 34 medicamentos inapropriados, prescritos 89 vezes na instituição A (41.98%), 49 prescritos 177 vezes na B (67.29%) e 90 prescritos 460 vezes na C (34.61%). Este estudo demonstrou diferença estatística na utilização de medicamentos inapropriados entre os gêneros (p=0.007). Os anti-histamínicos de 1ª geração foram os medicamentos potencialmente inapropriados para idosos mais utilizados (15.34%). Houve elevada frequência no uso de MPI, os quais podem desencadear efeitos colaterais acentuados e comprometer mais a saúde fragilizada do idoso institucionalizado. Ainda, a adoção dos Critérios de Beers na prescrição contribui para minimizar as reações adversas e interações medicamentosas.

Drug utilization profile in adult patients with refractory epilepsy at a tertiary referral center / Perfil de utilizacao de farmacos por pacientes adultos com epilepsia refrataria em um centro terciario de referencia

Objective To evaluate the utilization profile of antiepileptic drugs in a population of adult patients with refractory epilepsy attending a tertiary center. Method Descriptive analyses of data were obtained from the medical records of 112 patients. Other clinical and demographic characteristics were also registered. Results Polytherapies with ≥3 antiepileptic drugs were prescribed to 60.7% of patients. Of the old agents, carbamazepine and clobazam were the most commonly prescribed (72.3% and 58.9% of the patients, respectively). Among the new agents, lamotrigine was the most commonly prescribed (36.6% of the patients). At least one old agent was identified in 103 out of the 104 polytherapies, while at least one new agent was prescribed to 70.5% of the population. The most prevalent combination was carbamazepine + clobazam + lamotrigine. The mean AED load found was 3.3 (range 0.4–7.7). Conclusion The pattern of use of individual drugs, although consistent with current treatment guidelines, is strongly influenced by the public health system. .

Objetivo Avaliar o perfil de utilização de fármacos antiepilépticos em uma população de pacientes adultos com epilepsia refratária atendidos em um centro terciário. Método Análises descritivas dos dados obtidos dos registros médicos de 112 pacientes. Também foram consideradas as características clínicas e demográficas. Resultados Foram prescritas politerapias com ≥3 antiepilépticos a 60,7% dos pacientes. Em relação aos fármacos de primeira geração, carbamazepina e clobazam foram os mais frequentemente prescritos (a 72,3% e 58,9% dos pacientes, respectivamente). Dentre os novos antiepilépticos, a lamotrigina foi o mais prescrito (36,6% dos pacientes). Ao menos um antiepiléptico de primeira geração foi encontrado em 103 das 104 politerapias; ao menos um novo antiepiléptico foi prescrito a 70,5% da população. A combinação mais prevalente foi carbamazepina+clobazan+lamotrigina. A carga média de antiepilépticos foi 3.3 (0.4 a 7.7). Conclusão O padrão de utilização de antiepilépticos, embora concordante com guias atuais, é fortemente influenciado pelo sistema público de saúde. .

Adherence to migraine treatment does not depend on the number of prescribed medications / A adesão ao tratamento da migrânea não depende do número de medicações prescritas

To compare the adherence between monotherapy and politherapy in prophylactic migraine treatment. Five hundred consecutive patients with migraine from a tertiary center were retrospectively studied as to the number of preventive medications prescribed during the first visit. Adherence, defined as returning for the next consultation after 4 to 6 weeks and following the prescribed regimens, were also evaluated and compared between patients. 71.8% were women, and 6% of the patients did not receive any preventive medication, 11.4% received one drug, 22.2% two drugs, 41.4% three drugs, and 19% four drugs for the prevention of migraine. The overall adherence was 79.6%. Respectively, 73.7, 71.8, 82.6 and 86.3% of those who received the prescription of one, two, three and four drugs returned, complying with the treatment. There is no difference in adherence to monotherapy or politherapy (one to four drugs) for the prophylaxis of migraine. .

Comparar a adesão entre monoterapia e politerapia no tratamento profilático da migrânea. Foram analisados retrospec-tivamente 500 pacientes com migrânea de um centro terciário, com vistas ao número de medicações preventivas prescritas na primeira consulta e adesão ao tratamento após 4 a 6 semanas. 71,8% da amostra era composta de mulheres. Em relação ao tratamento preventivo da migrânea, 6% não receberam medicação preventiva; 11,4% receberam uma droga; 22,2% duas drogas; 41,4% três drogas e 19% quatro drogas. A adesão média foi de 79,6%. Em relação à prescrição de uma, duas, três ou quatro drogas, essa adesão foi respectiva-mente de 73,7, 71,8, 82,6 e 86,3%. Não houve diferenças na adesão à prescrição de medicações em monoterapia ou politerapia (uma a quatro drogas) para o tratamento preventivo da migrânea. .

Normalización de trastornos de sueño y su efecto en pacientes con epilepsia refractaria / Effects of sleep disorders normalization in patients during the use of antiepileptic drugs

Los trastornos del sueño son un problema frecuente y subdiagnosticado en niños con cuadros neurológicos y en particular con epilepsias refractarias. Evaluamos los efectos de normalización rápida de los patrones de sueño sobre la refractariedad de la epilepsia. Pacientes y Método: Se ingresaron al estudio todos los pacientes pediátricos con alteración severa del ciclo sueño-vigilia y epilepsia refractaria en control en el Servicio de Neuropsiquiatría Infantil del Hospital Clínico San Borja-Arriarán y Liga contra la Epilepsia, Santiago, Chile, entre Marzo 2004 y Marzo 2008. Cada paciente fue su propio control. Durante el primer mes se solicitó a los padres completar un registro diario de frecuencia y tipo de crisis epiléptica y del ciclo sueño-vigilia de su hijo (a). A contar del segundo mes se implementó un tratamiento para normalizar el ciclo sueño-vigilia utilizando luminoterapia, hábitos estrictos de sueño y melatonina, 30 min antes de la hora de dormir. La terapia antiepiléptica no se modificó durante los primeros seis meses de tratamiento. Resultados: Los once pacientes ingresados normalizaron el ciclo sueño-vigilia durante el primer mes de tratamiento. Diez de 11 casos mostraron una reducción dramática de la frecuencia de crisis por día, mayor a un 85 por ciento, durante los primeros tres meses de intervención, independientemente del tipo de crisis, que se mantuvo por más de un año de seguimiento (13-43 meses). En cinco pacientes se discontinuó la melatonina después de un año de tratamiento, sin que hubiese deterioro del patrón de sueño o aumento en la frecuencia de crisis. Conclusión: Es frecuente el subdiagnóstico de trastorno de sueño en niños con epilepsias refractarias. La normalización del patrón de ciclo sueño-vigilia puede disminuir dramáticamente la frecuencia de crisis y por lo tanto mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias...

Sleep disorders are a frequent and underdiagnosed problem in children with neurological problems, specially in children with refractory epilepsies. We evaluated the effects of fast normalization of sleep pattern on epilepsy refractoriness. Patients and methods: We enrolled all pediatric patients from March 2004 to March 2008, with severe alterations of the sleep-wake pattern and refractory epilepsy, attending to the Neuropsychiatry Service, Hospital Clínico San Borja-Arriarán and League against Epilepsy from Santiago, Chile. Each patient was his own control. Parents were asked to complete a diary during the first month after enrollment with frequency, type of seizures and sleep-wake cycle of each patient. After the month, sleep-wake cycle was normalized using morning luminotherapy, strict sleep habits and melatonin, 30 minutes before bedtime. Antiepileptic therapy was not modified during the first six months. Results: All patients normalized the sleep-wake cycle during the first month treatment. Ten of 11 patients showed a dramatic reduction of seizure frequency (over 85 percent of total day seizures) during the first three months of intervention, independently from the seizure type that has maintained for more than a year (13–43 months) follow-up. Melatonin was discontinued in five patients after a year of treatment, with no deterioration of sleep pattern or seizures frequency. Conclusions: Sleep disorders in children with refractory epilepsies are frequently underestimated. The normalization of the sleep-wake pattern can diminish seizures dramatically, improving patients and family quality of life. This point must be always taken into account before considering a patient refractory to antiepileptic drugs and adding new drugs to polytherapy.

Tratamento das epilepsias parciais / Partial epilepsies treatment

As epilepsias parciais constituem a forma mais comum de epilepsia nos indivíduos adultos. As drogas antiepilépticas (DAEs) permanecem como a principal forma de tratamento para os pacientes com epilepsia. Apesar da importância da medicação um número elevado de pacientes permanece sob um regime terapêutico inapropriado ou até mesmo sem qualquer medicação. Existem várias medicações disponíveis para o tratamento das epilepsias. A escolha de uma medicação específica ou a associação entre DAEs deve ser particularizada o máximo possível. Neste artigo revisamos alguns aspectos como classificação, início das crises, idade, sexo, comorbidades, custo e posologia das DAEs e história medicamentosa com a perspectiva de auxiliar nesta individualização do tratamento. Algumas características das principais DAEs disponíveis também são discutidas. Estes aspectos podem auxiliar na criação de um perfil ajudando assim na escolha do regime terapêutico mais apropriado para cada indivíduo. Aspectos práticos como o manuseio dos efeitos adversos, monoterapia e politerapia também são abordados.

Partial epilepsies are the most common form of epilepsy in adult individuals. Antiepileptic drugs (AEDs) continue as the main form of treatment for patients with epilepsy. Regardless of the importance of the medication a high number of patients are under inappropriate or not receiving AEDs. There are several medications available for the treatment of epilepsy. The choice of a particular medication or association among AEDs may be individualized as much as possible. In this article some aspects such as classification, onset of the seizures, age, sex, associated medical conditions, cost and posology of AEDs and medical drug history are reviewed. Details of the available AEDs are also discussed. These points may help to create a profile helping the decision for the appropriate AED. Some practical issues like adverse reaction management, monotherapy and politherapy are also discussed.

Tratamento agudo da migrânea ou enxaqueca: fundamentos para uma abordagem mais eficaz / Acute treatment of migraine: fundamentals for a more efficient approach

A enxaqueca ou migrânea é uma doença altamente prevalente. A incapacidade provocada por suas crises resulta em sofrimento e em perdas econômicas e socias. O objetivo do tratamento agudo é restaurar a função normal do paciente tão rápido e consistente quanto possível. Existem várias opções de drogas para esta finalidade e a despeito dos recentes avanços na compreensão da existência de diferentes sistemas biológicos e dos mecanismos envolvidos na crise da enxaqueca, com o desenvolvimento de agonistas serotoninérgicos específicos conhecidos como triptanos, as opções atuais de drogas para o tratamento agudo das crises de migrânea ainda situam-se abaixo do ideal. Embora ainda se exerça a regra conservadora de se usar monoterapia com esses fármacos, até um terço dos pacientes suspendem seu tratamento devido a efeitos colaterais, eficácia incompleta, recorrência da cefaléia e até custo da medicação. Além disso já existem fundamentos racionais para o desenvolvimento de esquemas politerapêuticos que possa, atuar em vários sistemas biológicos envolvidos de forma simultânea. Essa revisão aborda esses fundamentos e a evidência de sua melhor eficácia.

Migraine headache is a highly prevalent neurological disorder. Its attacks promote disability whice results in suffering and considerable economic and social losses. The acute treatment of migraine aims at restoring the patient to normal function as fast and consistent as possible. Although there are numerous drugs available for this purpose and despite recent advances in the understanding of the different biological systems as well as mechanisms involved in migraine attacks, current drug options, including the selective 5-HT agonists know as triptans, still stand bellow the ideal. Despite the conservative rule of monotherapeutic approaches, up to one third of all patients discontinue their medications due to side effects, incomplete efficacy, headache recurrence and / or cost of medication. In addition, there already are rational fundamentals for the development of polytherapeutic approaches, aiming at some of the biological systems involved simultaneously. This paper reviews the fundamentals as well as the evidence for this changing approach and its better efficacy.